Deze rubriek wordt verzorgd door de redactie van E-pal, een via e-mail verspreid kwartaalblad met samenvattingen van artikelen uit diverse periodieken over palliatieve zorg. Het is bestemd voor artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners in de palliatieve zorg.
Subcutaan toedienen van levetiracetam en natriumvalproaat
Sampath Kondasinghe J et al. Subcutaneous Levetiracetam and Sodium Valproate Use in Palliative Care Patients. J Pain Palliat Care Pharmacother.
DOI: 10.1080/15360288.2022.2107145.
DOI: 10.1080/15360288.2022.2107145.
Samenvatting
Patiënten in de palliatieve fase kunnen door hun onderliggende maligne of non-maligne ziekten epileptische insulten krijgen. Ook kunnen epileptische insulten optreden door een eerder gediagnostiseerde ziekte. De meest voorgeschreven medicamenten, waaronder levetiracetam en natriumvalproaat, zijn beschikbaar voor toediening per os. Patiënten in de palliatieve fase kunnen om meerdere redenen de orale toediening soms niet meer tolereren. Andere toedieningswegen kunnen fysiek, emotioneel en cultureel een uitdaging zijn, zeker bij patiënten met een normaal bewustzijn. In deze patiëntenpopulatie is het subcutaan toedienen van medicatie makkelijk en niet belastend.
Sommige richtlijnen adviseren om in de palliatieve fase de anti-epileptica te wijzigen in benzodiazepinen. Er zijn echter geen omrekentabellen en de bijwerkingen, met name sedatie, bij patiënten met een langere levensverwachting, zijn vaak ongewenst. Er is nog weinig evidence voor het off-label toedienen van subcutaan levetiracetam en natriumvalproaat.
In dit retrospectieve data-onderzoek werden in Australië gedurende 18 maanden (januari 2019 tot juli 2020) het gebruik en de bijwerkingen van het subcutaan toedienen (oraal:sc=1:1) van levetiracetam en natriumvalproaat onderzocht. Er werden 12 patiënten geïncludeerd met een relatief korte levensverwachting. De patiënten die levetiracetam toegediend kregen, verdroegen dit erg goed. Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd. Bij 75 procent van de patiënten werden geen insulten gezien. De mediane tijd van toediening was 6,5 dag. In de natriumvalproaatgroep werd bij één patiënt een lokale huidreactie ter plaatse van de toegangsweg beschreven. Bij 83 procent werden geen insulten gemeld. De mediane toedieningstijd was 3,5 dag.
Commentaar
Deze studie toont aan dat het subcutaan toedienen van levetiracetam en natriumvalproaat epileptische insulten in de palliatieve fase redelijk kan voorkomen met minimale bijwerkingen. In deze studie wordt echter wel een korte overlevingsduur beschreven en niet al te hoge doseringen levetiracetam. Het is moeilijk te zeggen of er bij een langere overlevingsduur en/of een hogere toegediende dosering meer bijwerkingen zullen optreden. Wel is dit een goed alternatief om ongewenste sedatie door benzodiazepines te voorkomen.
Eline Neels, kaderhuisarts palliatieve zorg i.o.
Palliatieve zorg: natuurlijk, maar niet vanzelfsprekend
Periyakoil VS et al. Incentives for Palliative Care. J Palliat Med 2022; 25(7):1024-30.
Hoare S et al. End-of-life care quality measures: beyond place of death. BMJ Support Palliat Care. 20-7-2022. DOI: 10.1136/spcare-2022-
003841.
003841.
Samenvatting
Reanimeren? Ja, natuurlijk, tenzij … Die vanzelfsprekendheid gaat voor palliatieve zorg helaas nog niet op. Pallium heeft als wegbereider in Nederland hier hard zijn best voor gedaan en veel betekend. Toch komt deze zorg nog onvolledig tot zijn recht. In Amerika wordt teruggeblikt bij het 25-jarig bestaan van het Journal of Palliative Medicine, met bijeenkomsten van deskundigen om hierop te reflecteren. Je merkt dat iedereen het over het doel eens is: de levenskwaliteit van alle patiënten zo optimaal mogelijk te laten zijn, ongeacht hun aandoening, met aandacht voor hun naasten en verzorgenden. Dit is op diverse manieren te bereiken. Naar voren komen: het trainen van gespreksvaardigheid en de noodzaak van voldoende tijd, zodat open contact mogelijk is om werkelijk vertrouwelijke gesprekken te voeren.
Om zorgmedewerkers, verzekeraars en beleidsmakers te overtuigen, is krachtiger onderzoek noodzakelijk. Belangrijkste onderzoeksvraag: hoe verschillend ziet de wereld eruit als voor iedere betrokkene wel goede palliatieve zorg wordt verleend?
Het tweede artikel gaat in op de meetmethoden die nu worden gebruikt om de kwaliteit van een levenseinde vast te kunnen stellen. Dat bepaalt tenslotte of de door ons gewenste toekomstige veranderingen ook daadwerkelijk effect hebben. Bekende kwaliteitsindicatoren die nu worden gebruikt, zoals de plaats van overlijden, zijn niet voldoende als meetwaarde om het levenseinde kwaliteit vast te stellen. Er zijn meer factoren die daarbij een rol spelen. De auteurs stellen dat aan de hand van de door hen opgestelde criteria gezocht zou moeten worden naar een meetmethode, die in diverse zorgsettingen – met diversiteit aan aandoeningen – toch eenvoudig kan worden ingezet om persoonsgerichte zorgkwaliteit in het levenseinde te kunnen meten.
Commentaar
Beide onderzoeken stimuleren tot dringende onderzoeksvragen. Want nog altijd gaat de financiering van zorg vanzelfsprekend grotendeels naar de orgaangespecialiseerde geneeskunde, die zich op genezing richt.
Jaap Schuurmans, huisarts, kaderarts palliatieve zorg
Buprenorfine, een bijzonder opioïde
Neale KJ et al. Top Ten Tips Palliative Care Clinicians Should Know About Buprenorphine. J Palliat Med. 2022; 20:1-11. DOI: 10.1089/jpm.20220399
Samenvatting
Inleiding
Het toenemend gebruik van opioïden in de laatste twintig jaar bracht betere pijnbestrijding, maar ook ernstige bijwerkingen en afhankelijkheid en een toename van het aantal doden door een overdosis. Buprenorfine biedt de mogelijkheid die situatie te verbeteren.
Tips:
- Buprenorfine is een opioïde met unieke farmacologische eigenschappen. Het heeft minder bijwerkingen dan de overige sterkwerkende opioïden. Het is ontwikkeld als analgeticum, maar wordt inmiddels ook gebruikt bij opioïdenafhankelijkheid. Buprenorfine heeft een hoge affiniteit voor de mu-opioïdereceptor en blijft daar lang aan gebonden. Door deze farmacodynamiek geeft het minder ademhalingsdepressie en gewenning en bij staken minder onttrekkingsverschijnselen dan de volledige opioïdereceptoragonisten (VOA). VOA zijn de overige sterkwerkende opioïden, zoals morfine, oxycodon en fentanyl. Deze werken ook agonistisch op andere opioïdereceptoren, zoals de kappa- en deltareceptoren. Buprenorfine werkt daarentegen antagonistisch op de kappa- en deltareceptoren. Het wordt daarom een partiële opioïdereceptorantagonist genoemd. Sedatie, depressie, angst en immunosuppressie treden daardoor minder vaak op dan bij de VOA. Buprenorfine is veilig bij hartfalen, gestoorde nier- of leverfunctie, QT-verlenging en hoge leeftijd.
2. Buprenorfine is een effectief analgeticum, minstens even goed als de VOA. Het kan het opioïde van eerste keuze zijn, zeker bij verslavingsgevoelige patiënten.
3. Er bestaan meerdere buprenorfinepreparaten. De laaggedoseerde producten zijn geregistreerd voor chronische pijn. Maar ze kunnen ook, off-label, gebruikt worden als begindosering bij de behandeling van opioïdeafhankelijkheid. De sterkere, sublinguale tabletten zijn alleen geregistreerd voor opioïdeverslaving. Ze kunnen, off-label, ook gebruikt worden bij chronische pijn als de gebruikelijke dosering niet volstaat.
4. Buprenorfine is het middel van eerste keuze bij de behandeling van opioïdeafhankelijkheid. Het gaat onttrekkingsverschijnselen tegen, vermindert de zucht naar opioïden en vermindert de sterfte door overdosering met 37 procent.
5. Sterfte door overdosering is zeldzaam bij buprenorfine. Het kan door zijn partieel antagonisme zelfs overdosering van opioïden tegengaan als ze voorgeschreven worden aan patiënten die opioïden als genotmiddel gebruiken.
6. Men kan de behandeling bij patiënten die al een VOA gebruiken op twee manieren starten. Bij de eerste manier stopt de patiënt met alle VOA. Er zullen dan milde onttrekkingsverschijnselen ontstaan. Op dat moment wordt buprenorfine gestart en langzamerhand verhoogd tot maximaal 24 mg per dag, totdat de ontwenningsverschijnselen zijn verdwenen en de pijn onder controle is. Dit is het advies van de fabrikanten van de buprenorfinepreparaten. Bij de tweede manier wordt de VOA gehandhaafd en buprenorfine heel langzaam toegevoegd, tot een therapeutische dosis is bereikt. Pas op dat moment wordt de VOA afgebouwd of acuut gestopt. De buprenorfine krijgt zo de kans om langzamerhand de plaats van de VOA op de mu-receptor in te nemen, zonder onttrekkingsverschijnselen. Dat duurt 3 tot 14 dagen.
7. De bekende equi-analgetische conversietabellen zijn voor buprenorfine niet betrouwbaar. Dit wordt veroorzaakt doordat de onderliggende studies verouderd zijn en door de bijzondere farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen van buprenorfine. Bij opioïdenaïeve patiënten start men liefst met een lage dosering, zonder te kijken naar de equivalente morfinedosering.
8. Buprenorfine moet voortgezet worden bij acute pijn. Snelwerkende VOA kunnen dan toegevoegd worden. Er zal soms een hoge dosis nodig zijn omdat de VOA de buprenorfine van de mu-receptoren moet verdrijven.
9. Misvattingen moeten rechtgezet worden. Het is niet zo dat bij opioïdeafhankelijkheid buprenorfine de ene verslaving door een andere vervangt. Het verlicht wel ontwenningsverschijnselen. Buprenorfine blokkeert niet de werking van VOA. Combinatie van buprenorfine met VOA is dus mogelijk.
10. Bij opioïdeverslaving is buprenorfine een uitstekend middel om het fysieke, psychosociale en existentiële lijden als gevolg van de verslaving te bestrijden.
Conclusie
Buprenorfine is een analgeticum met een uitstekende verhouding tussen werking en bijwerkingen. Het kan levensreddend zijn bij patiënten met een opioïdeverslaving.
Commentaar
Het gebruik van buprenorfine in de verslavingszorg vind ik interessant en kende ik nog niet. Ik zie mogelijkheden voor een wat ruimere toepassing van buprenorfine bij verslavingsgevoelige patiënten met chronische pijn. De richtlijn Pijn bij Kanker (Pallialine) adviseert het gebruik van buprenorfine niet bij pijn bij kanker, op goede gronden. Aan dat standpunt verandert dit artikel niets.
Marjan Oortman, huisarts en kaderarts palliatieve zorg
Gratis E-pal-abonnement: www.palliaweb.nl/e-pal-nieuwsbrief
