Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Marieke Meinardi ‘ Implementatie van de gesprekshulp is nu een uitdaging’

Avatar
Rob Bruntink is freelance-journalist/auteur, met palliatieve zorg als specialiteit. Hij is hoofdredacteur van twee tijdschriften over palliatieve zorg (Pallium en Pal voor u) en mede-eigenaar van Bureau MORBidee, een bureau dat het bespreekbaar(der) maken van de dood tot doel heeft.
Marieke Meinardi werkt als internist ouderengeneeskunde in het Albert Schweitzer ziekenhuis (ASz) in Dordrecht. Ze stond aan de wieg van de gesprekshulp Behandelgrenzen die vorig jaar tijdens de eerste coronagolf het licht zag. "Eigenlijk wil je dit soort gesprekken niet pas op de SEH voeren. In het ideale scenario zijn die al veel eerder gevoerd."
Hoe groot is het aandeel palliatieve zorg in je werk? Is dat aan te geven?
“Ik kan het niet precies zeggen, maar ik kan wel een indicatie geven. Ik ben verbonden aan de afdeling Geriatrie van het ziekenhuis. We weten uit onze eigen registraties dat de helft van het aantal patiënten die daar worden opgenomen binnen een jaar overlijdt. Dat geeft al aan dat het percentage ‘palliatieve zorg’ best hoog is. Op de afdeling komen alleen ouderen. Velen zijn kwetsbaar, maar leeftijd is daarbij natuurlijk niet het belangrijkste criterium. Het gaat vooral om hun medische conditie. Sommigen hebben een kwaal die we kunnen verlichten, waardoor ze na de opname een revalidatietraject ingaan en weer – bijna als voorheen – terug naar huis kunnen. Anderen blijken ongeneeslijk ziek. En weer anderen zijn niet zozeer ongeneeslijk ziek, maar kennen een dusdanige optelsom van klachten dat ze wel een zeer kwetsbare gezondheid kennen. Denk daarbij aan iemand die een longontsteking heeft, maar tegelijkertijd ook aan hartfalen lijdt.”
Je bent mede-initiatiefnemer van de gesprekshulp Behandelgrenzen die vorig voorjaar verscheen, middenin de eerste en ook heftigste coronagolf.
“Die gesprekshulp had toen een concrete aanleiding. We konden in die tijd een behoorlijke stroom patiënten richting Intensive care verwachten. Daar horen – voor zover dat mogelijk zou zijn in dergelijke acute situaties – gesprekken bij over de behandelgrenzen. Wil iemand überhaupt nog opgenomen worden op de ic? Hoe denkt de patiënt over ingrijpende behandelingen als beademing en reanimatie? Ik dacht: het moet mogelijk zijn om ouderen daar eerder over na te laten denken. Zo ontstond de gesprekshulp, zowel online als in de vorm van een brochure. Daarmee nodigen we lezers uit om over de genoemde vragen na te denken, en ze eventueel met hun dierbaren te bespreken, zodat ook zij weten hoe de lezers erover denken.
Inmiddels zijn we een jaar verder en is de oorspronkelijke gesprekshulp doorontwikkeld naar een tweede versie. Die heb ik onder meer in samenwerking met internist-intensivist Arend Jan Meinders uit het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht en Nieuwegein gedaan. In de gesprekshulp is ook informatie te vinden over de overlevingskansen na een beademingsperiode op de ic of na een reanimatie. De overlevings- en genezingskansen zijn daarin aangepast aan de meest actuele informatie uit de Nederlandse ic-registratie.
In een uitgebreide variant van de gesprekshulp kunnen lezers hun behandelkeuzes aanvinken. Keuzes hangen immers niet alleen af van de leeftijd of gemiddelde overlevingskansen, maar zijn ook sterk individueel bepaald: hoe denkt iemand over zijn of haar leven? Onder het kopje ‘Wat is belangrijk voor u?’ kunnen ze stellingen aanvinken die op hen van toepassing zijn. Bijvoorbeeld: ‘Mijn leven voelt nog niet klaar. Ik heb er veel voor over om nog langer te leven’. Of juist het tegenovergestelde: ‘Ik heb een goed leven gehad. Ik vind het jammer als het stopt, maar ik heb hier vrede mee’. Voor mij als dokter is het belangrijk om te weten hoe iemand daarover denkt.”
Is er iets bekend over het gebruik van die gesprekshulp?
“In de coronatijd was er veel aandacht voor. Ik ben onder meer bij EenVandaag geweest en er hebben artikelen over de gesprekshulp in diverse regionale kranten gestaan. Ook werd de online versie vaak bezocht. Precieze cijfers kan ik echter niet geven. Ik merk wel, nu de belangrijkste dreiging van overvolle ic’s achter ons ligt, dat het moeilijker wordt om het belang van deze gesprekken te laten landen, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Anders gezegd: de implementatie is momenteel een uitdaging.”
Als patiënten de gesprekshulp niet kennen, of ze hebben nooit eerder over dergelijke thema’s nagedacht, hoe begin je dan zo’n gesprek?
“Ik maak dat soort momenten regelmatig mee. Als er ouderen op de Spoedeisende hulp komen, nemen zorgverleners hen daar een kwetsbaarheidsscore af met behulp van een screeningsprogramma dat APOP heet, een afkorting van de Acuut Presenterende Oudere Patiënt (zie – red.). Het programma kijkt vooral naar geheugen en de mate waarin de oudere zelfstandig kan functioneren. Bij een bepaalde score word ik gebeld en kom ik naar de afdeling toe om met de oudere in gesprek te gaan. Dat begint heel algemeen. Ik zeg iets als ‘Ik begrijp dat u opgenomen bent. Weet u waarom dat is?’ Of ik vraag: ‘Wat vindt u daarvan, dat u opgenomen bent?’ Ook wil ik weten hoe het thuis gaat. Afhankelijk van de aanleiding voor de SEH-opname kan het zijn dat je moet bespreken of ‘terug naar huis’ nog wel een optie is. Mogelijk ligt een verhuizing naar een verpleeghuis meer voor de hand. Dan ga ik polsen hoe men daarover denkt. De één zegt: ‘Jullie mogen alles uit de kast halen. Ik ga 100% voor totale revalidatie. Ik wil weer thuis kunnen wonen’. De ander zegt: ‘Ik vind het thuis niet meer zo goed gaan. Bovendien voel ik me vaak eenzaam. Ik vind opname in een verpleeghuis geen schrikbeeld, dus laten we daar maar op aansturen.’
Ik probeer daar als dokter nooit een oordeel aan te koppelen. Ik wil graag de zorg verlenen die aansluit bij de wensen van de patiënt. Daar word ik het gelukkigst van. Dat lukt maar op één manier: eerst weten wat die wensen zijn, en daarna mijn best ervoor doen dat we die wensen kunnen realiseren. In het verlengde van het gesprek over ‘terug naar huis of in een verpleeghuis wonen’ kun je vrij makkelijk de overstap maken naar de medische thema’s: over reanimatie bijvoorbeeld, maar ook over de vraag in welke situaties er opnieuw voor een acuut ziekenhuisbezoek gekozen moet worden. Is dat nog wel gewenst?
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12479-021-0885-2/MediaObjects/12479_2021_885_Fig1_HTML.jpg
Marieke Meinardi Foto gemaakt door Vincent Boon
Ik vind het goed dat we direct rondom zo’n SEH-opname dergelijke gesprekken voeren. Want de norm is overwegend: we gaan behandelen. En ik weet uit ervaring dat doorbehandelen bij kwetsbare mensen niet per definitie betekent dat de kwaliteit van hun leven stijgt.”
Kun je met alle patiënten dergelijke gesprekken voeren?
“Je moet reëel zijn. Het antwoord is nee. Er bestaat simpelweg bij sommige mensen een grote doodsangst. Zij willen niet nadenken over het levenseinde en over de keuzes die in de laatste levensfase aan de orde kunnen komen. Die herken je uiteraard niet aan hun neus. Dat is een kwestie van fingerspitzengefühl. Ook hierbij past overigens dat ik daar geen oordeel over heb: het idee dat ieder leven eindig is, óók jouw leven, is voor sommigen moeilijker te bevatten dan voor anderen. En dat is prima.”
Zo’n setting rondom een opname op de Spoedeisende hulp… Er is geen slechtere plek om pas voor het eerst over de laatste levensfase te gaan praten, lijkt me.
“Klopt. Eigenlijk zet je een pistool op iemands hoofd en zeg je: we moeten er nú over praten. Dat is niet bepaald een ontspannen setting. Binnen de Nederlandse Internisten Vereniging, die overigens ook input heeft geleverd aan de gesprekshulp, bestaat dan ook – terecht, denk ik – discussie over de vraag of die setting wel werkelijk zo geschikt is voor gesprekken over keuzebehandelingen. De vraag waarmee we zitten is: valt er niet eerder in het traject een moment aan te wijzen waarop je hierover in alle rust kunt praten met ouderen? Een moment waarop de gezondheid niet zo acuut bedreigd wordt? Uiteraard komt dan de rol van de huisarts in beeld. Maar het raakt ook de financiering van het ziekenhuis. In het ziekenhuis draait alles om ‘productie maken’, want voor die productie krijgt het ziekenhuis geld. Rustig in gesprek gaan met ouderen over behandelkeuzen valt helaas niet onder ‘productie’. Moet daar dan ook niet iets in veranderen? Het gesprek heeft nu geen geldelijke waarde. Dat is natuurlijk vreemd. Ik heb voor het kunnen voeren van dergelijke gesprekken extra financiën weten te regelen. Ongebruikelijk inderdaad, maar helaas nog noodzakelijk: tijd is immers geld, en die tijd is spaarzaam. Idealiter bekostig je dergelijke gesprekken natuurlijk uit de reguliere financiering en niet uit een apart potje.”
Ben je geneigd de verantwoordelijkheid voor die gesprekken bij een specifieke beroepsgroep neer te leggen? Bijvoorbeeld bij de huisartsen óf de medisch specialisten?
“Nee, ik denk dat we die verantwoordelijkheid samen moeten pakken. Want soms zijn de patiënten vooral bekend bij de huisarts, en soms bij hun behandelaar in het ziekenhuis. Als ik als medisch specialist een gesprek heb gevoerd met een patiënt over zijn of haar behandelwensen en -grenzen, dan moet ik de huisarts daarover in het ideale geval op diezelfde dag informeren. En ook omgekeerd. Zodat we beiden op de hoogte zijn van de meest actuele keuzes.
Dat heeft overigens niet alleen voordelen voor de patiënt en de betrokken zorgprofessionals. Ook voor ons zorgsysteem is dat goed. Kortgeleden werd ik gebeld door de SEH. Of ik wilde komen praten met een 95-jarige vrouw. Ik had me bij wijze van spreken nog niet voorgesteld of ze zei: ‘Ik wil euthanasie. Ik wil hier helemaal niet zijn.’ Ze bleek wat dat betreft alles al geregeld te hebben. Ze had een euthanasieverklaring. Haar huisarts wist van haar wens. Haar kinderen wisten ervan. Iedereen kon zich in haar wens vinden. Toch belast ze op zo’n moment, tegen haar eigen zin in, het SEH-systeem. Het is vreselijk jammer dat we dat kostbare systeem soms gebruiken voor mensen die er liever geen gebruik van maken. Tijdige gesprekken en het goed documenteren en delen van die wensen, kunnen die onnodige belasting helpen voorkomen.”
De gesprekshulp Behandelgrenzen is online te vinden op www.​keuzehulp.​info/​pp/​behandelgrenzen/​intro. De te printen papieren versie is te downloaden via
Door Rob Bruntink, publicist en hoofdredacteur van Pallium.
Avatar
Rob Bruntink is freelance-journalist/auteur, met palliatieve zorg als specialiteit. Hij is hoofdredacteur van twee tijdschriften over palliatieve zorg (Pallium en Pal voor u) en mede-eigenaar van Bureau MORBidee, een bureau dat het bespreekbaar(der) maken van de dood tot doel heeft.