Bij pijnbehandeling bij terminale patiënten met een methadon- of buprenorfine-onderhoudsdosis moet rekening worden gehouden met het risico op misbruik en afhankelijkheid. Daarnaast zijn meestal hogere doseringen opioïden nodig vanwege verhoogde opiaattolerantie en gevoeligheid voor pijn. Het is lastig de juiste dosis te bepalen.
Pijnbestrijding in de verslavingszorg betreft patiënten met een stoornis in gebruik van o.a. alcohol, stimulantia en cannabis naast de groep mensen die methadon- of buprenorfine-onderhoud gebruiken voor de opiaatverslaving. De behandeling van pijnklachten van patiënten met een (ex-)verslaving dient zorgvuldig te gebeuren om misbruik en afhankelijkheid te voorkomen. Methadon voor het bestrijden van chronische pijn is door het risico van misbruik en de complexe werking bij hen gecontra-indiceerd. Uit Amerikaanse studies blijkt dat een naar verhouding disproportioneel groot aantal (30%) van de opiaatoverdosissen tussen 1999 en 2010 veroorzaakt werd door methadon, hoewel slechts minder dan 5% van alle opioïdevoorschriften voor pijn in deze tijdsspanne methadon betrof.1 De behandeling van pijn gebeurt in de verslavingszorg rekening houdend met het gevaar van misbruik en afhankelijkheid in eerste instantie conform de NHG-standaard Pijn.
Methadon
Methadon kan gebruikt worden om zowel de verslaving als pijn te behandelen. De werkingsduur van methadon op het onderdrukken van pijn is echter beduidend korter (6-8 uur) dan de werkingsduur van methadon op het onderdrukken van ontwenningsklachten of craving (24-36 uur). Om de pijn te verlichten, moet het methadon voor de pijn daarom bij de start van de behandeling frequenter (3-4 keer per dag) gegeven worden.2 Als de pijn goed gereguleerd is, kan de frequentie eventueel na een paar dagen verminderd worden naar 2-3 keer per dag.
Patiënten met een methadononderhoudsdosis hebben vaak een verhoogde opiaattolerantie3 en mogelijk ook een verhoogde pijngevoeligheid. Uit experimenten blijkt dat objectief gezien de pijndrempel niet hoger is bij drugverslaafden met chronische pijn dan bij anderen, maar bij pijn worden zij sneller dan niet-opiaatverslaafden angstig, voelen zij zich machteloos en hulpeloos en gaan ze doemdenken. Deze subjectieve reactie op pijn hoeft niet direct samen te hangen met opiaatgebruik of -verslaving, maar kan ook veroorzaakt worden door onderliggende psychologische factoren of negatieve ervaringen met pijnbehandelingen in het verleden.
Ook blijkt uit meerdere studies dat wanneer opiaatverslaafden last hebben van ontwenningsklachten er sprake is van een verhoogde gevoeligheid voor pijn. Ontwenningsklachten en daarmee samenhangende symptomen zoals slecht slapen, onrust en wisselende stemming versterken de ervaren pijnklachten.4-6 Het is belangrijk om te zorgen voor een goede substitutie als het methadon niet meer ingenomen kan worden. Door de verhoogde opiaattolerantie en de verhoogde gevoeligheid voor pijn zijn meestal relatief hoge doseringen methadon nodig voor adequate pijnbestrijding.
Werkwijze
Bij het opvangen van pijn met methadon bij patiënten met een onderhoudsdosis is een mogelijke werkwijze:
-
Handhaaf de huidige onderhoudsdosis (soms is een dosisverhoging nodig als de patiënt naast het methadon nog heroïne gebruikt);
-
Geef bij hevige pijn 10-15% van de huidige dosis methadon;
-
Als dit meer dan 3 keer per dag nodig is, verhoog dan de dagelijkse dosis met 50% en verdeel dit over drie keer per dag.
Methadon heeft bij oraal gebruik een slow onset en dit beperkt zijn inzet bij acute heftige pijn. Daarnaast heeft het een lange halfwaardetijd, waardoor het gevaar bestaat van overdosis, hoewel de kans hierop bij patiënten met een onderhoudsdosis klein is.7 Het is wel nodig om de patiënten hierop bij dosisverhogingen zorgvuldig te monitoren.
Hogere dosering
Door deze eigenschappen van methadon en de beperkte ervaringen met methadon voor pijnbestrijding is de huidige praktijk anders dan boven beschreven. Patiënten met acute hevige pijn laat men de dagelijkse methadondosis (of buprenorfine/naloxon) continueren. Daarnaast krijgen ze andere opioïden voor de pijn. Uit studies blijkt dat voor een goed effect vaak (maar niet altijd) beduidend hogere doseringen (in sommige studies 3-5 keer zo hoog) opioïden nodig zijn. Vaak moet het middel ook met kortere intervallen worden gegeven dan bij patiënten die niet al methadon of andere middelen gebruiken.8 Deze werkwijze heeft het grote voordeel dat duidelijk is waarvoor de verschillende opioïden worden gebruikt en maakt het ook eenvoudiger de pijnmedicatie op te hogen of uiteindelijk te minderen als de pijn afneemt.
Adequate pijnbehandeling
Voor een adequate pijnbehandeling van patiënten die behandeld worden met een onderhoudsdosis me-thadon, bijvoorbeeld bij pijnbestrijding bij een maligniteit, worden de volgende aanbevelingen gedaan:9
-
Verzeker de patiënt dat zijn pijnklachten net zo behandeld zullen worden als die bij patiënten zonder een verslavingsgeschiedenis.
-
Handhaaf de huidige dosis methadon. (Stem dit af met de voorschrijvend arts/VS.)
-
Verhoog eventueel de dosis als de patiënt naast het methadon nog heroïne gebruikte.
-
Verminder de angst van de patiënt door op een niet veroordelende wijze in samenspraak met de patiënt een plan voor de behandeling van de pijn op te stellen.
-
Gebruik conventionele analgetica, inclusief opioïden, om de pijn adequaat te bestrijden.
-
Werk met vaste doseringschema’s in plaats van zo nodig medicatie.
-
Gebruik bij voorkeur naast de onderhoudsdosis methadon kortwerkende opioïden.
-
Door cross-tolerantie en mogelijk hogere sensitiviteit voor pijn zijn vaak hogere opiaatdoseringen nodig en moeten deze met kortere intervallen worden gegeven.
-
Als de patiënt niet meer goed kan slikken, kan de methadononderhoudsdosis het beste parenteraal gegeven worden. De totale onderhoudsdosis is – wanneer dit intramusculair of subcutaan gegeven wordt – de helft of twee derde van de orale onderhoudsdosis. Bij voorkeur wordt dit verdeeld over 2-4 gelijke doseringen per dag.
Buprenorfine
De klinische ervaring wat betreft het behandelen van acute pijn bij patiënten met een onderhoudsdosis buprenorfine is beperkt. De behandeling van pijn wordt gecompliceerd door de sterke binding van buprenorfine aan de mu-receptor. Er zijn verschillende mogelijkheden:
-
Handhaaf de huidige dosis buprenorfine die wordt gebruikt om terugval in gebruik van heroïne te voorkomen. Gebruik andere kortwerkende opioïden om de pijn te bestrijden. Monitor zorgvuldig op sedatie en ademhalingsdepressie (naloxone bij het bed) omdat vaak hoge doseringen nodig. Bij acute heftige pijn zijn voor acute pijnbestrijding opioïden met een nog sterkere receptorbinding dan buprenorfine nodig (bv fentanyl).
-
Stop de buprenorfine, behandel de opiaatverslaving met 20-40 milligram methadon. Dit is meestal voldoende voor het opvangen van ontwenningsklachten. Methadon heeft als voordeel een minder sterke affiniteit voor de mu-receptor. Gebruik kortwerkende opioïden om de pijn te bestrijden. Houd er rekening mee (naloxone bij het bed) dat de werking en bijwerkingen van de volledige agonisten sterker worden als het effect van de buprenofine afneemt.
Conclusie
Er is geen simpele methode die kan voorspellen welke hoeveelheid van een opioïde nodig is bij terminale patiënten met pijn en een methadon- of buprenorfine-onderhoudsdosis. Enerzijds is er gevaar voor ademhalingsdepressie en sedatie. Anderzijds hebben deze patiënten vaak een tolerantie ontwikkeld voor deze bijwerkingen en tolereren zij (veel) hogere doses. Er zijn te weinig systematische studies bij deze doelgroep. Goed onderzoek naar pijnbehandeling bij deze doelgroep zal ons moeten leren hoe we dit het beste kunnen aanpakken.
Literatuur
1. Reisfield GM, Friedman CK. Methadone in the chronic pain patient with a substance use disorder. J Pain Palliat Care Pharmacother 2012;26:368-70.
2. Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain 2002;18:S3-13.
3. Athanasos P, Smith CS, White JM, Somogyi AA, Bochner F, Ling W. Methadone maintenance patients are cross-tolerant to the antinociceptive effects of very high plasma morphine concentrations. Pain 2006;120(3):267-75.
4. Tilson HA, Rech RH, Stolman S. Hyperalgesia during withdrawal as a means of measuring the degree of dependence in morphine dependent rats. Psychopharmacologia 1973;28(3):287-300.
5. Savage SR, Schofferman J. Pharmacological therapies of pain in drug and alcohol addictions. In: Miller N, Gold M editors. Pharmacological Therapies for Drug and Alcohol Addictions. New York: Dekker; 1995. p. 373-409.
6. O’Brien CP. Drug addiction and drug abuse. In: Hardman JG, Limbird LE, ed. Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 621-42.
7. McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk RA, Bennett K, Gialeli-Goudas M, Chew PW, Carr D. Management of opioid side effects in cancer-related and chronic noncancer pain: a systematic review. J Pain 2003;4:231-56. [PubMed: 14622694][PMID: 14622694].
8. Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyi AA, MacIntyre P E. Acute pain management in opioid-tolerant patients: a growing challenge. Anaesth Intensive Care 2011;39:804-23.
9. Alford DP, Compton P, Samet JH. Acute pain management for patients receiving maintenance methadone or buprenorphine therapy. Ann Intern Med. 2006;144(2):127-134.
10. Eyler ECH. Chronic and Acute Pain and Pain Management for Patients in Methadone Maintenance Treatment. Am J Addict 2013; 22:75-83.
Auteur: Hans Post is verslavingsarts bij KNMG.
