Transmurale samenwerking. Minder ziekenhuis- en ic-opnames

In de wetenschap dat de behoefte aan zorg in de palliatieve fase toeneemt (bijvoorbeeld door vergrijzing), stonden vanuit het TAPA$-project vragen centraal als: wat is de kwaliteit van transmurale palliatieve zorg en hoe kunnen we dit passend bekostigen? De basis van het project is een kwalitatieve en kwantitatieve analyse van zes regionale koploperprojecten (TAPA$-initiatieven) in transmurale palliatieve zorg. Het kwalitatieve onderzoek bestond uit interviews met de projectleiders en betrokkenen bij de zes projecten. Voor de kwantitatieve analyse zijn VEKTIS-verzekeringsdata van overledenen, die gezien zijn binnen de TAPA$-initiatieven, vergeleken met een vergelijkbare controlegroep (gematched op geslacht, leeftijd, regio, jaar van overlijden en kankerdiagnose). Potentieel niet-passende zorg is gedefinieerd in zes indicatoren: meer dan één ziekenhuisopname; 14 dagen of langer opgenomen in het ziekenhuis; meer dan één SEH-opname; een opname op de ic; sterven in het ziekenhuis en chemotherapie ontvangen (alleen bij mensen met kanker). Deze indicatoren zijn gebaseerd op internationaal onderzoek. Daarnaast werd er een vergelijking gedaan tussen de potentieel niet-passende zorg bij alle overleden patiënten voor en na het starten van de zes TAPA$-initiatieven.

Overledenen die bij leven gezien zijn door een TAPA$-initiatief (n = 210) ontvingen significant minder vaak potentieel niet-passende zorg in de laatste 30 dagen van het leven (14,8%) dan overledenen in een vergelijkbare controlegroep (33,8%). Daarnaast werden patiënten uit deze groep minder vaak langer dan 14 dagen opgenomen, minder vaak opgenomen op de ic, en stierven minder vaak in het ziekenhuis. Ditzelfde beeld is ook te zien als alle overleden in de regio’s van de TAPA$-initiatieven sinds de start van de transmurale samenwerking (n = 19.548) worden vergeleken met de overledenen in de periode vóór de transmurale samenwerking (n = 17.920) (voor- en nameting). Na de start van de TAPA$-initiatieven hadden in deze regio’s significant minder overledenen een lange ziekenhuisopname en stierven minder mensen in het ziekenhuis.

Uit interviews met betrokken zorgverleners en projectleiders blijkt dat zij een duidelijke meerwaarde ervaren van transmurale samenwerking. Zowel de inzet van specialistische palliatieve zorg als meer continuïteit in palliatieve zorg draagt volgens hen hieraan bij. Zij benoemen deze meerwaarde zowel voor de patiënt en diens naasten als voor zorgverleners: patiënten hebben meer eigen regie en sterven vaker op de plek van voorkeur. Zorgverleners ervaren meer tijd voor een (goed) gesprek met de patiënt en hebben beter zicht op de zorgvraag van de patiënten.

De mediane gedeclareerde zorgkosten in de laatste 30 dagen voor overlijden van overledenen die gezien zijn in een TAPA$-initiatief (€ 6.449) zijn lager dan in de vergelijkbare controlegroep (€ 7.031). Ten opzichte van deze controlegroep zijn daarnaast de kosten voor medisch specialistische zorg lager en de kosten voor huisartsen en wijkverpleging hoger. De zorgkosten die gemaakt werden voor transmurale palliatieve zorg zijn nog niet zichtbaar in deze vergelijking.

De transmurale samenwerking loont dus, maar wat maakt dat in deze regio’s succesvol samengewerkt wordt? Vanuit het project werd gekeken naar de organisatie en wijze van samenwerking, en daar werden zeven basiselementen uit geïdentificeerd. Zeven elementen die in vrijwel alle regio’s werden toegepast. De elementen kunnen worden gezien als tandwielen: elementen die nauw met elkaar samenhangen en elkaar in beweging zetten.

De zeven basiselementen voor transmurale palliatieve zorg (zie figuur 1):

Binnen het TAPA$-project zijn vertegenwoordigers van de initiatieven geïnterviewd over de bekostiging. Palliatieve zorg moet ‘over de schotten heen’ gefinancierd worden. Organisaties uit eerste en tweede lijn werken samen, terwijl de financiering per organisatie individueel geregeld is. Ook komt de financiering vanuit verschillende geldstromen en deze blijken ook niet altijd toereikend. Dat maakt de bekostiging complex. Vanuit de TAPA$- initiatieven zijn drie tijdelijke zorgprestaties voor de zorg die zij transmuraal vormgeven opgesteld om de bekostigingsmogelijkheden, waar nodig, aan te vullen. Dit in samenspraak met wetenschappelijke verenigingen en beroepsorganisaties van bij palliatieve zorg betrokken zorgprofessionals, betrokken branche- en koepelorganisaties en overheid. De NZa heeft hiervoor een beschikking afgegeven per 1 januari 2020. Tijdens het project is in drie van de zes TAPA$-initiatieven transmurale palliatieve zorg ingekocht. Maar ook met die beschikking geven geïnterviewde betrokkenen onder zorgaanbieders en -verzekeraars aan dat zij het inkoopproces van de experimenteerprestaties en de reeds bestaande bekostigingsmogelijkheden als blijvend complex ervaren. Het blijft onduidelijk welk deel van de zorg in de transmurale samenwerking onder welke zorgprestatie valt en vanuit welk budget vergoeding moet komen.

Succesvolle inkoop vraagt om draagvlak, gevoel van eigenaarschap en intrinsieke motivatie. Daarnaast geven zowel zorgverzekeraars als projectleiders aan dat meer cijfermatige inzichten in de kwaliteit en kosten van transmurale zorginkoop helpen. Ook is het zinvol om een onafhankelijk procesbegeleider aan te stellen. Het helpt wanneer zorgverzekeraars tijdig betrokken zijn. Betrokken zorgverzekeraars binnen TAPA$-initiatieven zochten naar mogelijkheden binnen hun eigen organisatie om bekostiging mogelijk te maken. Ook helpt het om een businesscase op te stellen, zodat inzichtelijk wordt waar en door wie zorg geleverd wordt. Om een businesscase op te stellen, is kennis van de verschillende sectoren nodig en meer cijfermatig inzicht in patiëntenpopulatie, effecten en kosten.

Daarnaast spelen in regio’s afspraken tussen ziekenhuizen en regio’s over de afbouw van zorg. Wanneer transmurale palliatieve zorg in die context wordt ingekocht, is het vaak makkelijker om afspraken te maken. Dat de betrokken partijen in de regio gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het behalen van de (financiële) doelstellingen wordt ook als ingewikkeld ervaren. Het wringt met bestaande (financiële) doelstellingen en belangen. Tot slot is het inkoopproces voor betrokkenen tijdrovend. Wisselingen onder betrokken functionarissen en verschuiving van prioriteiten, bijvoorbeeld gedurende de COVID-19-pandemie, zorgen voor een discontinuïteit, en daarmee vertraging, in het proces.

Transmurale palliatieve zorg werkt. Het geeft mensen in de palliatieve fase een waardiger afscheid, en zorg wordt passender geleverd. Dat kan door op regionaal niveau bestaande en regionale bekostigingsmogelijkheden te benutten. Op landelijk niveau is het van belang dat er een werkagenda komt, waarin wetenschappelijke verenigingen, beroepsorganisaties, branche- en koepelorganisaties en PZNL samen afspraken maken bij welke zorgaanbieders welk deel van transmurale palliatieve zorg kan worden ingekocht. Tot slot is het van belang om meer inzicht te krijgen in de palliatieve zorgbehoefte. PZNL werkt hier vanuit PALZON en IKNL aan door inzichten te genereren uit (wetenschappelijk) onderzoek.